data_example_zh.json

{
  "id": 1,
  "clinical_case_uid": "2e4ff11eaa244c2d8124e537d2b061e3",
  "language": "zh",
  "clinical_department": "消化内科",
  "principal_diagnosis": "食管胃底静脉曲张破裂出血",
  "preliminary_diagnosis": "1. 上消化道出血; 2. 食管胃底静脉曲张破裂出血; 3. 肝硬化; 4. 贫血; 5. 电解质紊乱。",
  "diagnostic_basis": "1. 患者慢性乙型病毒性肝炎病史，进食硬质食物后呕血2天。\n2. 体格检查支持诊断:  (1) 腹部平坦，无胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张; (2) 腹柔软，无液波震颤，无振水声，腹部包块未触及，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，无明显肾区压痛、叩击痛，腹部血管搏动未见明显异常; (3) 双侧输尿管压痛点无明显压痛。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，无移动性浊音; (4) 肠鸣音正常。\n3. 影像学检查支持诊断:  (1) CT平扫+增强示: 肝硬化、脾大，食管下端、胃底静脉曲张，脾门前方静脉曲张; (2) 磁共振平扫+增强示: 肝硬化、纤维化; 脾大; 门脉高压; (3) 食道、胃、十二指肠镜示: 食管静脉曲张破裂出血; 门脉高压性胃病。\n4. 实验室检查支持诊断: (1) 血常规示: 红细胞(RBC)降低，血红蛋白(HGB)降低，红细胞比容(HCT)降低; (2) 血生化示: 天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，总蛋白(TP)降低，白蛋白(ALB)降低，白蛋白/球蛋白比值(A/G)降低，总胆红素(TBIL)升高，直接胆红素(DBIL)升高，间接胆红素(IBIL)升高，前白蛋白(PA)降低，钙(Ca)降低，钠(Na)降低，渗透压(OSM)降低; (3) 凝血功能检测示: 凝血酶原时间\#(PT\#)升高，凝血酶时间\#(TT\#)升高，纤维蛋白原\#(Fg\#)降低，百分活动度(PT\%)降低，国际标准化比值(PT.INR)升高。",
  "differential_diagnosis": "1. 胃十二指肠溃疡并出血: 是溃疡病常见并发症，小量出血往往没有临床症状，仅在大便隐血试验时发现。出血量大于500ml，即为大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的贫血。有溃疡病史者，发现有胃肠道大出血，首先应考虑为胃十二指肠溃疡出血。\n2. 贲门黏膜撕裂：胃食管交界处或贲门处的纵向粘膜撕裂致上消化道出血，85\%的病人有呕血症状。典型的表现是在恶心或呕吐后出现呕血。胃镜检查可通过在胃食管连接处内或附近的粘膜裂口上发现活动性出血，粘附的血块或纤维蛋白结皮来进行诊断。\n3. 消化道肿瘤并出血: 约5\%可发生大出血，表现为呕血和(或)黑便，常见于40岁以上，特别是男性，近期出现消耗不良、腹痛等消化道症状，既往有消化道肿瘤病史或消化道肿瘤家族史的患者。",
  "treatment_plan": "1. 根据患者病情予以建立静脉通路、禁食水、监测生命体征。\n2. 治疗上给予静脉滴注奥美拉唑及生长抑素止血抑酸护胃; 头孢曲松预防感染、异甘草酸镁改善肝功能异常; 定期监测血常规，必要时输血治疗; 补液维持水电解质及酸碱平衡稳定以及营养支持等对症处理治疗。\n3. 完善心电图、心脏彩超等入院常规检查，明确手术指征，排除手术禁忌症后择期行内镜下手术治疗。",
  "clinical_case_summary": "患者基本信息:  中年男性，XX岁。(我们对展示样例的年龄信息进行匿名化处理。) 主诉: 进食后呕血2天。\n病史: 患者于2天前进食较硬食物后出现呕血，为咖啡色样胃内容物，共100ml，伴头晕、心慌、乏力，无腹胀、腹痛，无黑便、血便，无意识模糊，就诊给予抑酸、止血保守治疗后呕血症状好转。既往慢性乙型病毒性肝炎3年，未予以治疗。\n体格检查: 全身皮肤黏膜苍白，腹部平坦，无胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张。腹柔软，无液波震颤，无振水声，腹部包块未触及，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，无明显肾区压痛、叩击痛，腹部血管搏动未见明显异常。双侧输尿管压痛点无明显压痛。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，无移动性浊音。肠鸣音正常。\n辅助检查: \n 1. 影像学检查: \n 1.1. CT平扫+增强: (1) 右肺下叶背段磨玻璃结节，建议3-6个月复查CT。(2) 双肺下叶条索。(3) 肝硬化、脾大，食管下端、胃底静脉曲张，脾门前方静脉曲张。(4) 考虑肝S7被膜下小血管瘤，建议MRI进一步检查。(5) 肝右叶多发小囊肿。(6) 胆囊窝积液。(7) 下腹部CT扫描未见明显异常。\n1.2. 磁共振平扫+增强: (1) 肝硬化、纤维化; 脾大; 门脉高压。(2) 肝S5段小囊肿。(3) 胆囊窝少量积液。\n1.3. 食道、胃、十二指肠镜: (1) 食管静脉曲张破裂出血套扎术及组织胶硬化术。(2) 经胃镜食管药物注射; (3) 经内镜止血术; (4) 门脉高压性胃病。\n2. 实验室检查：\n2.1血常规：(1) 红细胞（RBC） 3.0*10^12/L ↓；(2) 血红蛋白（HGB） 97g/L ↓；(3) 红细胞比容（HCT） 27.9% ↓；(4) 血小板计数（阻抗法）（PLT-I） 47*10^9/L ↓；(5) 平均血小板容积（MPV） 13.2fL ↑；(6) 血小板比容（PCT） 0.06% ↓。\n2.2血生化：(1) 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 60U/L ↑；(2) 总蛋白（TP） 61.6g/L ↓；(3) 白蛋白（ALB） 31.7g/L ↓；(4) 白蛋白/球蛋白比值（A/G） 1.11.2-2.4 ↓；(5) 总胆红素（TBIL） 41.5μmol/L ↑；(6) 直接胆红素（DBIL） 10.0μmol/L ↑；(7) 间接胆红素（IBIL） 31.5μmol/L ↑；(8) 前白蛋白（PA） 93.5mg/L ↓；(9) 钙（Ca） 2.10mmol/L ↓；(10) 钠（Na） 136mmol/L ↓；(11) 渗透压（OSM） 272mOsm/kg ↓。\n2.3. 凝血功能检测：(1) 凝血酶原时间#（PT#） 20.8S ↑；(2) 凝血酶时间#（TT#） 19.5S ↑；(3) 纤维蛋白原#（Fg#） 1.1g/L ↓；(4) 百分活动度（PT%） 43% ↓；(5) 国际标准化比值（PT.INR） 1.810.85-1.25 ↑。\n2.4. 肿瘤标志物检测：(1) 甲胎蛋白（AFP） 307.2ng/mL ↑；(2) 糖链抗原19-9（CA19-9） 69.9U/mL ↑。\n3. 病理学检查：暂无。\n",
  "imageological_examination": {
    "plain_computed_tomography_scan+contrast_computed_tomography_scan": {
      "findings": "(1) 肺部: 右肺下叶背段见磨玻璃结节影，大小约5mm×4mm。双肺下叶可见条索样高密度影。 (2) 纵隔: 两侧肺门结构显示尚可，气管及支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心脏大小、形态、位置未见明显异常。双侧无胸膜增厚。食管下端、胃底可见多发增宽、迂曲血管影。 (3) 肝脏: 肝左叶体积增大，实质密度不均匀，肝脏边缘欠规整。肝S7被膜下可见小斑片状稍高密度影，直径约1.1cm，增强后呈渐进性强化。肝右叶可见多发小类圆形低密度影，较大者直径约0.7cm，增强后未见强化。肝内外胆管未见扩张。 (4) 胆囊: 大小如常，壁无增厚，腔内未见异常密度，胆囊窝可见积液影。 (5) 脾脏: 脾脏体积增大，未见明显异常强化影，脾门前方可见多发增宽、迂曲血管影。 (6) 胰腺: 轮廓清楚，形态大小如常，未见异常密度影及胰管扩张。 (7) 肾上腺区: 未见明显异常改变。 (8) 双肾: 双肾对称，形态大小如常，未见异常密度影。 (9) 腹、盆腔: 腹腔及腹膜后间隙未见肿大淋巴结影。前列腺形态大小正常，其内未见异。常密度影，双侧精囊腺大小、形态及密度未见异常。膀胱充盈可，壁无增厚，腔内未见异。常密度影，双侧盆壁及腹股沟未见肿大淋巴结。",
      "impression": "(1) 右肺下叶背段磨玻璃结节，建议3-6个月复查CT。 (2) 双肺下叶条索。 (3) 肝硬化、脾大，食管下端、胃底静脉曲张，脾门前方静脉曲张。 (4) 考虑肝S7被膜下小血管瘤，建议MRI进一步检查。 (5) 肝右叶多发小囊肿。 (6) 胆囊窝积液。 (7) 下腹部CT扫描未见明显异常。"
    },
    "plain_magnetic_resonance_imaging_scan+contrast_magnetic_resonance_imaging_scan": {
      "findings": "肝脏体积不大，内弥散分布细条、网状索状T2压脂高信号影; 肝S5段小圆形T2高信号影，直径约为6mm。胆囊外形不大，内未见明显异常信号影; 胆囊窝内少量液性信号影。脾脏体积显著增大，内信号均匀。胰腺、双肾外形规则，信号均匀。贲门胃底旁可见扭曲小血管影。门脉、脾静脉增粗。",
      "impression": "(1) 肝硬化、纤维化。 (2) 脾大。 (3) 门脉高压。 (4) 肝S5段小囊肿。 (5) 胆囊窝少量积液。"
    },
    "esophagogastroduodenoscopy": {
      "findings": "食道通过顺利，下段静脉中度曲张，呈串珠样，红色征阳性。食管曲张静脉套扎机套扎5环。贲门开合佳通畅，食管静脉曲张延续至胃底，可见团状静脉曲张。三明治法，分两点注入一点注入聚桂醇10ml，组织胶3ml(6支); 另一点注入聚桂醇 10ml，组织胶3ml(6支); 胃体粘膜红肿糜烂。胃窦粘膜充血水肿，红白相间，以红为主，可见散在小片状糜烂，幽门圆，开放好，十二指肠球部未见明显异常。",
      "impression": "(1) 食管静脉曲张破裂出血套扎术及组织胶硬化术。 (2) 经胃镜食管药物注射。 (3) 经内镜止血术。 (4) 门脉高压性胃病。"
    }
  },
  "laboratory_examination": {
    "routine_blood_test": {
      "result": "1  白细胞  WBC  5.9    *10^9/L  3.5-9.5  ;2  淋巴细胞百分数  LYMPH%  40.7    %  20.0-50.0  ;3  单核细胞百分数  MONO%  7.5    %  3.0-10.0  ;4  中性粒细胞百分数  NEUT%  49.8    %  40.0-75.0  ;5  淋巴细胞绝对值  LYMPH#  2.4    *10^9/L  1.1-3.2  ;6  单核细胞绝对值  MONO#  0.44    *10^9/L  0.10-0.60  ;7  中性粒细胞绝对值  NEUT#  2.9    *10^9/L  1.8-6.3  ;8  红细胞  RBC  3.0  ↓  *10^12/L  4.3-5.8  ;9  血红蛋白  HGB  97  ↓  g/L  130-175  ;10  红细胞比容  HCT  27.9  ↓  %  40.0-50.0  ;11  平均红细胞容积  MCV  92    fL  82-100  ;12  平均红细胞血红蛋白量  MCH  32    pg  27-34  ;13  平均红细胞血红蛋白浓度  MCHC  345    g/L  316-354  ;14  红细胞分布宽度（CV）  RDW-CV  12.9    %  <15.0  ;15  血小板计数（阻抗法）  PLT-I  47  ↓  *10^9/L  125-350  ;16  平均血小板容积  MPV  13.2  ↑  fL  8.0-10.0  ;17  血小板分布宽度  PDW  16.7    fL  9.0-17.0  ;18  嗜酸细胞百分数  EO%  1.7    %  0.4-8.0  ;19  嗜碱细胞百分数  BASO%  0.3    %  0.0-1.0  ;20  嗜酸细胞绝对值  EO#  0.10    *10^9/L  0.02-0.52  ;21  嗜碱细胞绝对值  BASO#  0.02    *10^9/L  0-0.06  ;22  血小板比容  PCT  0.06  ↓  %  0.17-0.35  ;23  C反应蛋白  CRP  2.86    mg/L  0-4.00  ;",
      "abnormal": "1. 红细胞（RBC） 3.0*10^12/L ↓；2. 血红蛋白（HGB） 97g/L ↓；3. 红细胞比容（HCT） 27.9% ↓；4. 血小板计数（阻抗法）（PLT-I） 47*10^9/L ↓；5. 平均血小板容积（MPV） 13.2fL ↑；6. 血小板比容（PCT） 0.06% ↓。"
    },
    "blood_biochemistry_test": {
      "result": "1  丙氨酸氨基转移酶  ALT  42    U/L  9-50  ;2  天冬氨酸氨基转移酶  AST  60  ↑  U/L  15-40  ;3  谷草/谷丙  AST/ALT  1.43        ;4  总蛋白  TP  61.6  ↓  g/L  65.0-85.0  ;5  白蛋白  ALB  31.7  ↓  g/L  40.0-55.0  ;6  球蛋白  GLB  29.9    g/L  20.0-40.0  ;7  白蛋白/球蛋白比值  A/G  1.1  ↓    1.2-2.4  ;8  总胆红素  TBIL  41.5  ↑  μmol/L  <23.0  ;9  直接胆红素  DBIL  10.0  ↑  μmol/L  <4.0  ;10  间接胆红素  IBIL  31.5  ↑  μmol/L  <19.0  ;11  碱性磷酸酶  ALP  99    U/L  40-150  ;12  γ-谷氨酰转肽酶  GGT  31    U/L  10-60  ;13  前白蛋白  PA  93.5  ↓  mg/L  200.0-430.0  ;14  葡萄糖  GLU  4.66    mmol/L  3.90-6.10  ;15  尿素  Urea  5.05    mmol/L  3.10-8.00  ;16  肌酐  Cr  89    μmol/L  57-97  ;17  尿酸  UA  287    μmol/L  208-428  ;18  钙  Ca  2.10  ↓  mmol/L  2.11-2.52  ;19  钾  K  4.71    mmol/L  3.50-5.30  ;20  钠  Na  136  ↓  mmol/L  137-147  ;21  氯  Cl  100.2    mmol/L  99.0-110.0  ;22  渗透压  OSM  272  ↓  mOsm/kg  275-300  ;23  溶血  HEM  -        ;24  黄疸  ICT  +        ;25  脂血  LIP  -        ;",
      "abnormal": "1. 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 60U/L ↑；2. 总蛋白（TP） 61.6g/L ↓；3. 白蛋白（ALB） 31.7g/L ↓；4. 白蛋白/球蛋白比值（A/G） 1.11.2-2.4 ↓；5. 总胆红素（TBIL） 41.5μmol/L ↑；6. 直接胆红素（DBIL） 10.0μmol/L ↑；7. 间接胆红素（IBIL） 31.5μmol/L ↑；8. 前白蛋白（PA） 93.5mg/L ↓；9. 钙（Ca） 2.10mmol/L ↓；10. 钠（Na） 136mmol/L ↓；11. 渗透压（OSM） 272mOsm/kg ↓。"
    },
    "coagulation_function_test": {
      "result": "1  凝血酶原时间#  PT#  20.8  ↑  S  9.4-12.5  ;2  活化部分凝血活酶时间#  APTT#  36.5    S  25.1-36.5  ;3  凝血酶时间#  TT#  19.5  ↑  S  10.3-16.6  ;4  纤维蛋白原#  Fg#  1.1  ↓  g/L  2.0-4.0  ;5  百分活动度  PT%  43  ↓  %  70-130  ;6  国际标准化比值  PT.INR  1.81  ↑    0.85-1.25  ;",
      "abnormal": "1. 凝血酶原时间#（PT#） 20.8S ↑；2. 凝血酶时间#（TT#） 19.5S ↑；3. 纤维蛋白原#（Fg#） 1.1g/L ↓；4. 百分活动度（PT%） 43% ↓；5. 国际标准化比值（PT.INR） 1.810.85-1.25 ↑。"
    },
    "tumor_marker_test": {
      "result": "1  癌胚抗原  CEA  1.8    ng/mL  ≤5.0  ;2  甲胎蛋白  AFP  307.2  ↑  ng/mL  ≤7.0  ;3  糖链抗原125  CA125  9.4    U/mL  ≤35.0  ;4  糖链抗原19-9  CA19-9  69.9  ↑  U/mL  ≤25.0  ;5  糖链抗原72-4  CA72-4  <2    U/mL  <10.0  ;",
      "abnormal": "1. 甲胎蛋白（AFP） 307.2ng/mL ↑；2. 糖链抗原19-9（CA19-9） 69.9U/mL ↑。"
    }
  },
  "pathological_examination": "暂无。",
  "therapeutic_principle": "1. 维持呼吸及循环系统功能正常; 2. 控制出血情况，介入或外科手术治疗。"
}